Izin Praktek Berkelompok Dokter Gigi

Izin Praktek Berkelompok Dokter Gigi adalah izin yang diberikan untuk menyelenggarakan pelayanan medik secara bersama oleh Dokter Gigi dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik.
Dasar Hukum :

  1. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
  2. Peraturan Menkes No. 920/MENKES/PER/XII/1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medis
  3. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman No.17 tahun 2004 tentang Izin Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik

Pendaftaran

Permohonan Perizinan

Lama Pemrosesan

14 Hari

Izin Praktek Berkelompok Dokter Gigi


Syarat-syarat yang harus dipenuhi:

  • Akta PT/CV bila merupakan badan hukum
  • Daftar peralatan diagnosa dan terapi serta peralatan unit gawat darurat sederhana
  • Dokumen pengelolaan limbah (disyahkan KPDL)
  • Foto Copy Surat Izin Praktik dokter beserta paramedis
  • Foto Copy Izin Gangguan (HO)
  • Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
  • Foto Copy KTP Pemohon
  • Foto Copy KTP pemegang kuasa (jika dikuasakan)
  • Hasil pemeriksaan kualitas air dari Laboratorium Dinas Kesehatan Kab. Sleman
  • Proposal studi kelayakan pendirian praktek berkelompok dokter
  • Salinan/Foto Copy denah ruang pelayanan dan Peta lokasi
  • Struktur organisasi dan ketenagaan
  • Surat Permohonan
  • Surat kuasa bermaterai Rp 6.000,- atau Surat Tugas bila tidak bisa mengurus sendiri
  • Surat penunjukan dokter penanggung jawab
  • Surat pernyataan kesediaan sebagai dokter penanggung jawab
  • Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak
  • xx: Semua berkas syarat di atas dibuat rangkap 2 (dua) :xx


Pendaftaran

Permohonan Perizinan

Lama Pemrosesan

14 Hari Hari

Izin Praktek Berkelompok Dokter Gigi


Prosedur untuk mendapatkan perizinan:

  1. Pemohon mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Sleman dengan dilampiri persyaratan yang telah ditentukan dan mengisi formulir yang telah disediakan.
  2. Permohonan yang telah lengkap syarat-syaratnya diterima oleh Dinas Kesehatan, pemohon menerima tanda terima berkas permohonan.
  3. Verifikasi data-data permohonan dan syarat oleh Dinas Kesehatan.
  4. Petugas melakukan survey ke lapangan
  5. Analisa hasil survey lokasi sebagai dasar untuk membuat izin atau menolak permohonan.
  6. Pemrosesan Izin dan pembuatan slip pembayaran.
  7. Pemohon membayarkan retribusi dan mengambil surat izin di Dinas Kesehatan


Pendaftaran

Permohonan Perizinan

Lama Pemrosesan

14 Hari

Izin Praktek Berkelompok Dokter Gigi


Formulir ini telah di-download sebanyak 480 kali.


Klik link dibawah untuk men-download formulir.

download formulir
Formulir Izin Praktek Berkelompok Dokter Gigi


Pendaftaran

Permohonan Perizinan

Lama Pemrosesan

14 Hari

Copyright SCBD Sleman, telah dikunjungi sebanyak 193076 kali